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は全て必須項目です
1/ お名前（漢字）
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2/ フリガナ
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3/ 年齢
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20歳未満
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上
4/ 性別
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女性
男性
5/ 郵便番号
★
-
6/ ご住所
★
7/ 携帯番号
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8/ メールアドレス
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9/ 再入力
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10/ お支払い方法
★
銀行振込（現金特別価格です）
クレジットカード（弊社通常価格です）
代引（出張、製品代は代引不可です）
11/ ご注文
★
出張型取り（再型取り含む）
即納ウィッグ（ナチュラルブラウン）
即納ウィッグ（ナチュラルブラウン）＋テープ
即納ウィッグ（ナチュラルブラック）
即納ウィッグ（ナチュラルブラック）＋テープ
製品のみ（複製含む）
製品（複製含む）＋テープ
テープのみ
修理
修理＋テープ
12/ ご希望の製品サイズ
全頭タイプ（即納ウィッグは全頭タイプのみです）
部分タイプ＜大＞＜中＞
部分タイプ＜小＞（生え際タイプ）
13/ 数量
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2（２製品め15%オフ）
3（２製品め以降15%オフ）
出張のお申し込みは以下もご入力下さい
14/ 出張ご希望日時
2019年
月
日
時から
15/ 出張場所
ご自宅
ご自宅以外
16/ 現在お使いの製品
クリップでとめるタイプ
自毛に編み込むタイプ
テープやボンドで貼り付けるタイプ
上記以外
使用していない
17/ ご意見、ご要望
テープ類のお申し込みは以下もご入力下さい
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24時間受付。オーダー確定後、弊社スタッフからメールでご連絡致します。(※夜間帯は翌営業日の返信となります)平日14時までのご入金確認分は即日発送致します(※土日祝祭日を除く)。上記以外はご入金確認後、翌営業日に発送致します。
銀行振込 (三菱東京UFJ銀行)または代引ゆうパックは現金特別価格、カード決済は弊社通常価格です。(※代引手数料は一律500円、オーダーメイドにつき製品代は代引不可とさせていただきます)
ゆうパック送料、ゆうパケット送料をご負担下さい。
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ゆうパケット（テープ類のみ）
ゆうパック
代引ゆうパック
製品発送時に同梱
ディア製品をご利用中のお客様は、
製品ご購入日より１年間「お客様価格」にて
ご利用いただけます。
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